LA SIGU

                    Société d'Imagerie Génito Urinaire

                 Les MAV utérines sont rares [Chan] même si leur réelle incidence reste encore inconnue. Ces lésions peuvent être congénitales ou acquises. Les MAV congénitales résultent d’un l’arrêt du développement vasculaire pendant la vie  embryonnaire [Gopal]. Les MAV acquises correspondent à l’anastomose d’une seule artère avec une seule veine. Elles sont attribuées à des causes variables (chirurgie pelvienne, curetage, pose de dispositif intra-utérin, traumatisme utérin, exposion au diéthylstilbestrol, infection, maladies trophoblastiques …) [Geerinckx]. Les MAV utérines ont une évolution lente [Valenzano]. Il est probable que dans notre cas la MAV ait été acquise suite aux curetages.

 

De tailles et de localisations variables, les MAV entraînent des manifestations cliniques diverses.  Le symptôme de découverte le plus fréquent est un saignement abondant résistant au traitement médical. Les MAV doivent être suspectées à tout âge devant des ménorragies ou métrorragies inexpliquées. Elles prédoinent chez les femmes en âge de procréer [Kelly]. 30% des cas requièrent une transfusion [Shiller].  Ce « shunt » vasculaire peut conduire à l’extrême à une défaillance cardiaque [Polat]. Toutefois, leur découverte peut être  fortuite [Polat].

Le diagnostic précoce est essentiel à une prise en charge adaptée. Un curetage hémostatique peut aggraver le pronostic en précipitant une hémorragie massive [O’Brien].

L’échographie Doppler couleur,  peu coûteuse et non invasive, tient une place prédominante dans le diagnostic de MAV. Cependant, l’aspect morphologique est non spécifique [O’Brien]. Les lésions donnent une subtile inhomogénéité au myomètre. Le diagnostic est fondé sur la présence d’espaces hypoéchogènes dans le myomètre avec des flux vasculaires mis en évidence en mode couleur [Hoffman]. La vélocité artérielle est élevée e les résistances basses [O’Brien].

 

L’IRM est un excellent examen non invasif pour diagnostiquer et déterminer l’étendu de la malformation [Geerinckx]. En pondération T2, les lésions sont homogènes et en hypersignal. Dans notre cas, nous supposons que  la MAV était thrombosée au moment de la réalisation de l’IRM ce qui n’a pas permis son diagnostic et pourrait expliquer le répit de 6 mois avant une nouvelle récidive. L’angiographie est l’examen de référence. Elle permet de différencier la MAV d’autres tumeurs vasculaires, de connaître le type de  vascularisation de la MAV et de guider une embolisation thérapeutique [Geerinckx].

 

En cas de découverte fortuite, chez une patiente asymptomatique il n’y a pas de  nécessité de traitement. Si le saignement est massif et met en jeu de manière rapide le pronostic vital, une hystérectomie d’hémostase est indiquée.

Le traitement ultime dépend du désir de  fertilité de la patiente. Si elle ne désire plus d’enfants, l’hystérectomie est le traitement de choix pour une MAV utérine symptomatique. L’embolisation artérielle offre une possibilité  curative conservative en opposition à l’hystérectomie [Chan]. Cette procédure permet de préserver la fonction utérine avec une possibilité de grossesse ultérieure et doit donc être considérée comme la première option thérapeutique selon Ghai et al chez la femme jeune [Ghai]. Les saignements sont contrôlés dans 96% des cas par embolisation [Shawky]. L’inconvénient de cette technique est le risque de récidive par une circulation collatérale comme dans notre observation. L’embolisation peut être répétée avec succès en cas de récidive [Hoffman]. Quelques rares cas de grossesses ont été rapportés après embolisation sélective de MAV utérine [Gopal].

 

Des traitements alternatifs ont été proposés. Un traitement par coagulation des vaisseaux utérins à la bipolaire par laparoscopie a été rapporté  avec succès [Wu]. Les auteurs ont démontré la diminution manifeste du flux de la MAV en doppler pulsé. Des traitements médicaux par méthylergométrine ou danazol ont donné des résultats comparables [Flynn, Takeuchi]. Ces auteurs recommandent  de réserver cette prise en charge à des patientes hémodynamiquement stable et poursuivre un suivi clinique étroit.

 

Conclusion

 

Les MAV utérines sont une pathologie rare. Elles peuvent être à l’origine de métrorragies abondantes. Un diagnostic précoce est essentiel à leur prise en charge. Elles peuvent efficacement être traitées grâce aux performances de la radiologie interventionnelle. L’embolisation sélective a l’avantage de préserver la capacité reproductive et de pouvoir être répétée en cas de récidive.

 

Bibliographie

1. O’Brien P, Neyestani A, Chang S, Buckley A. Uterine arteriovenous malformation: from diagnostic to treatment. Ultrasound in medicine & biologie 2003; 29: S189.

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3. Chan C, Chu F, Pun T. Treating a recurrent uterine arteriovenous malformation with uterine artery embolization. A case report. J Reprod Med 2003; 48: 905-7.

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MAV utérine

Y Robert